直播时间:2021年11月29日13:56主讲人:陆瑞祺主治医师上海市东方医院胆石病中心
1.手术简介最大程度地减少在手术中的损伤历来是外科研究的重要课题,微创及更好的美容效果成为外科医师不懈追求的目标。随着微创技术及器械的发展,上腹部无疤痕的胆囊手术应运而生。自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)和腹腔镜一内镜单一部位手术(1aparo-endoscopic single-site surgery,LESS)做为无疤痕手术的代表,经历了近十年的快速发展,在微创胆囊手术领域衍生出如经自然腔道手术、迷你腹腔镜胆囊手术和经脐入路内镜胆囊手术。然而,上述手术方式因手术难度大、专用设备和器械缺乏等因素陷入瓶颈期,无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术因其手术安全性、可行性、手术隐瘢痕性,为患者追求个性化,人性化,艺术化手术要求提供了可能。2.手术发展演变腹腔镜胆囊手术是目前公认治疗胆囊良性疾病的金标准。手术方法由最初的五孔法逐渐演变到当前普及的三孔法,同传统手术相比,腹壁切口瘢痕已极大的缩小。在微创技术日益发展的今天,要达到手术“无疤痕”或者我们命之为“隐瘢痕手术(Scar—hidden endoscopic surgery,SHES)”的效果,实现目的的基本思路有以下三种:(1)减少常规腹腔镜手术的切口数量。LESS是这个思路的典型代表,通过把常规腹腔镜手术切口集中到先天性的皱褶和进入腹腔的通道一脐,达到“隐藏’,疤痕的目的。(2)转移常规腹腔镜手术切口的位置。分为经腹壁转移和不经腹壁转移两种方式。不经腹壁转移切口的方式以NOTES为代表,将常规位于腹壁的切口转移至胃、食管、膀胱、阴道、结肠等空腔脏器;采用经腹壁转移切口的方式包括经白线、经纹身、经既往疤痕、经体毛等途径。(3)缩小常规腹腔镜手术的切口。在缩小常规腹腔镜手术切口思路的启发下,同济大学附属东方医院胆石病中心率先开展了无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术,结果表明,在行胆囊切开取石保胆手术及非急性胆囊炎的胆囊切除手术中,其操作难度与常规腹腔镜胆囊手术无明显差别,同时上腹部2-3mm切口术后几乎不可见,达到了单孔腹腔镜胆囊手术上腹部“无疤痕”的相同效果;而与单孔腹腔镜胆囊手术比较,达到同样美容效果的前提下,无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术脐部切口减小,避免了单孔腹腔镜手术操作三大难题,使手术难度大为降低。3.手术方法手术患者均为择期手术,术前不留置胃管及尿管。采用气管插管全麻,常规消毒铺巾,头高脚低左侧卧位。术者和第一助手均立于患者左侧。直视下取脐孔15mm切口,置入10mm Trocar(进出腹腔镜、气腹)和5mm Trocar(进出超声刀、钛夹或Hemolock钳及胆道镜)。腹腔镜监视下于在右肋缘下锁骨中线处及剑突下右侧处直接置入2-3mm特制抓钳,分离钳及电钩。常规探查腹腔,解剖胆囊三角。在胆囊切除手术过程中,利用抓钳抓持、牵引胆囊,分离和电凝一体钳则起到分离组织、离断组织作用。分清胆囊管和胆囊动脉后,分别用钛夹或Hemolock夹闭两端后切断,顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离,剥离过程使用分离和电凝一体钳完成。胆囊标本自脐部切口取出,常规送病理。此外,在胆囊切开取石手术过程中,利用抓钳抓持、牵引胆囊,电钩于胆囊底部切开胆囊壁,胆道镜探查胆囊腔内结石,明确胆石性质及部位后取石并对胆囊壁进行缝合。结石标本自脐部切口取出送检。4.无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术优势(1)无疤痕:本法剑突下、肋缘下2-3mm的戳孔,与针孔相似,术后不留疤痕;而脐部15mm戳孔,由于脐部天然的“皱褶瘢痕”可以起到较好的隐藏切口疤痕。所以该法术后无疤痕可见,达到了理想的美容效果。(2)术后疼痛程度轻微:腹腔镜胆囊手术术后疼痛主要是剑突下、肋缘下戳孔疼痛,主要与穿刺器对腹肌的损伤有关,加上呼吸时肋弓的运动和立卧位的变换时,造成对腹肌的牵拉,故病人术后常感到剑突下、肋缘下戳孔的疼痛,而脐旁戳孔疼痛不明显。本法将剑突下、肋缘下trocar直径降低到最低限度,不仅将术后疼痛降低到最低程度,而且有利于患者早期下床活动,有利术后恢复。(3)可操作性强:相比单孔腹腔镜手术,手术难度明显降低,手术时间缩短,切口满意程度高,避免了单孔腹腔镜手术中“外部冲突”,“内部冲突”,“三角关系缺失”的难题。4.手术适应症及禁忌症适应症:胆囊息肉样病变;胆囊结石;慢性胆囊炎,B超显示胆囊壁厚度应小于3mm;胆囊周围没有粘连或轻度粘连。禁忌症:急性胆囊炎;胆囊壁增厚大于4mm;胆囊管梗阻嵌顿;Mirizzi综合征;胆囊结石并化脓性胆囊炎;胆囊充满性结石;胆囊萎缩;其它不适合普通腹腔镜手术的禁忌证。5.手术疗效及展望同济大学附属东方医院胆石病中心迄今已开展一百多例2-3mm无鞘针形器械腹腔镜保胆及胆囊切除手术,手术患者术后当日或次日下床行走。无明显戳孔疼痛,无胆总管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症,无死亡病例。全部病人伤口甲级愈合,均于术后2~3天痊愈出院。疗效满意。通过临床手术实践,同济大学附属东方医院胆石病中心的经验提示无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术亦存在一些局限与困难:(1)由于2 mm针形器械只能分别用于抓持、分离或电凝,因此术中根据手术情况需要频繁更换器械,从而造成手术时间延长。(2)2 mm针形器械无进出腹通道.外鞘,进出腹需同一部位反复穿刺,因此容易造成周围组织损伤加重。(3)对于炎症较重的病例,2-3mm手术器械抓持力和韧度明显欠缺,手术难度增大。总之,无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术与其他术式一样有其自身优点与缺陷,术者一定要根据自身技术条件、选择合适病例,做出理性的选择。
近日,同济大学附属东方医院胆石病中心为一名两次开腹术后残余胆囊结石患者成功实施了“腹腔镜下隐瘢痕残余胆囊切除术”,此次微创手术即成功地使患者术后迅速康复,又彻底根治她20多年的顽疾。43岁的侯女士是一名胆石病患者,20年前因胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎,于当地医院急诊行胆囊部分切除术,术后一直有腹部不适症状;于3年前B超发现残余胆囊结石,遂至安徽某三甲医院行胆囊切开取石术。然而,饭后腹胀、甚至腹痛等腹部不适症状未见明显好转,时而加剧,严重影响她的生活质量。为此,她辗转安徽及上海各大医院,咨询了多位胆道外科专家对症治疗方案,得到的答复都一样:只能开放手术,手术风险极大,术后恢复时间长。经历两次的开放手术的折磨,侯女士对开放手术的创伤大、恢复慢忧心忡忡,长期压抑的心境状态迫使她需要服用药物控制情绪。正当她绝望甚至想放弃治疗的时候,她的家人通过多方渠道慕名来到东方医院胆石病中心找到胆石病专家胡海教授。侯女士住院后,以胡海主任,蔡景理副主任及陆瑞祺医师组成的治疗团队,术前进行充分评估,研读术前腹部CT及MRCP检查,了解残留胆囊、残留胆囊与胆总管之间的解剖关系。充分术前准备,制定周密手术方法。残留胆囊病变,如残留胆囊、胆囊残端结石、胆囊管结石、残留胆囊颈部、胆囊管过长等,术后患者症状依然存在,非手术治疗效果差,易产生合并症,尚存在癌变可能,是胆囊术后需要再次手术的常见原因之一,对于开腹胆囊术后残留胆囊病变,由于普遍存在腹腔粘连,将直接影响到气腹建立、套管穿刺以及随后镜下操作,使再次腹腔镜手术难度增大、中转开腹率增高、手术风险亦明显升高,因此开腹胆囊术后残留胆囊处理多采用再次开腹手术方式,腹腔镜再处理研究较少。治疗团队经多方论证后,胡海教授决定为患者实施“腹腔镜下隐瘢痕残余胆囊切除术”。手术由胡海教授主刀,他沿患者原右上腹肋缘下手术疤痕采用独创的隐疤痕技术入路。一场没有硝烟的残余胆囊歼灭战,紧张而有序地进行着。胡海教授遵循“自下而上、由表及里、自外向内”的原则,先分离脐孔周围、下腹部粘连,之后逐步向右上腹部推进,推进过程中由浅入深、由表及里、从侧腹壁向中线分离,仔细辨清组织、结构关系,做到“”精细解剖、步步为营”,在游离残留胆囊过程中采取“自上而下、由浅入深、由右向左、钝锐结合、顺逆结合”原则,不到40分钟的时间,残余胆囊就被拿下!整个手术过程解剖清晰、动作流畅,出血不到50ml。术后侯女士恢复很快,术后3天就顺利出院。东方医院胆石病中心迄今已开展了百余例此类腹腔镜残余胆囊手术。
前言:精准医学下胆石病研究不仅仅是“基因和分子水平”的精准,更包括外科临床诊治层面的精准。胆石病精准外科诊治理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程,包括精确的术前评估、及时的临床决策、最佳的手术规划、精细的术中操作和系统的术后管理。1.术前精准决策现有胆石病定义与分类存在局限性,即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变,但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性,导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分,导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外,某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性,传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。笔者所在团队通过临床观察提出胆囊结石发生发展的四个阶段:仅存在胆汁成分改变的理化期、由泡沫细胞参与炎症反应的细胞反应期、由胆固醇结晶与黏蛋白混合脱水固缩成石的成石期、由结石所致急慢性病变的并发症期。针对上述四期,正在着手建立新型胆石病临床助诊体系,即:选择溶石药物治疗化学期;采取促进胆囊排空措施治疗物理期;通过微创保胆取石手术尝试治疗有条件的成石期;用传统胆囊切除术治疗并发症期,最终做到为合适的病人在合适的时间做合适的治疗这一精准诊疗策略。2.术中最佳效益国内董家鸿教授提出精准外科手术应具备确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化等六个特征。对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶和单纯追求手术速度转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维度综合考量。术者利用现代数字外科平台术中可准确定位病灶及其与临近脉管的解剖关系,精准切除病灶,以期提高生活质量和降低手术风险。3.术后系统管理精良的术后管理是确保精准外科手术成效的关键因素之一。建立包括外科医师、营养师及护师在内跨学科合作小组的联系,术后早期加强对患者病情的监测,根据快速康复理念,控制围术期病理生理反应,减少手术创伤和应激损害,实现术后充分镇痛、早期活动以及保护和促进器官功能恢复,从而降低术后并发症发生率、促进患者康复、缩短住院时间以及减少住院费用。出院后给予患者密切随访,以了解患者疾病的最新动态,及时发现可能存在的问题反馈于临床。基于精准医疗计划中共享和个体化信息的二大要素,笔者所在团队努力利用大数据指导更精准的诊治,建立高质量的胆石病生物样本库(人胆囊黏膜组织,肝脏组织,胆汁等),完善系统临床病患信息及随访资料,使胆石病保健和疾病预防变得更加个性化、精准化。展望:随着传统粗放外科模式向着现代精准外科模式悄然转变,胆石病诊治需以患者为中心、以临床为导向,以临床与基础结合为思路,建立病患个人生物信息港,实施跨学科、跨领域、跨地域的合作,形成疾病资信网络。通过积极融合和共享,探索以胆石病为代表的慢病管理策略(防治),通过胆囊疾病管理模式的实践,有机地与相关的全身性慢病管理结合起来,使胆囊疾病防治工作迈向系统化、规范化和智慧化,促进防治工作的整体发展和经验推广,以期走出一条适合我国国情的胆石病防治的精准医学发展之路。